这道考研试卷 若是放在临床实践中 该怎么选？

2016 年医学考研考卷有这样一题，在雪莲园圃论坛普外主页引发了热议，原帖由@恼怒的老蔡披露，点此可以进入帖子查阅。

时至今日，编者随身携带大家独自一人先做下这道题，然后看看热议点在哪里，期盼能引发大家的思考。

题目：男性，62 岁，脓血便 3 个月初，食道镜检距处 7 cm 可见腹腔调，椭圆形 2 cm，活体示癌，合理的手拳法手段是什么？

A.Hartmann 拳法；B.Miles 拳法；C. Dixon 拳法；D. York-Mason 拳法

若有新手对以上四个选项的英文拳法式不熟悉，请对照下面著书本素材（直角字词内的大部分），复习后日后必需吧。

A.Hartmann 拳法

即经颊癌切掉、十二指肠食道拉出造口、远距肠管封闭手拳法。

该手拳法高效率是加载不易，手拳法时间短，坏死及并发症较少，恢复期短。缺点是根治性差，并且人工给日常生活随身携助长不便，存活精确度很低。

平面图 1 Hartmann 拳法示意平面图

B.Miles 拳法

即颊会阴联合癌矫正，「应当上符合于颊膜返折都有的癌，切掉少于包括乙状食道远距、全部腹腔调、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全腹腔调系膜、肛提肌、肋骨腹腔调窝内脂肪、肛管及周围共约 5 cm 直径的皮肤、腹腔调及全部肛管括共约肌，于左下颊行正因如此食道造口。」

平面图 2 Miles 拳法示意平面图

该拳法式高效率是切掉病变彻底、治愈率颇高，为下端癌及肛管癌的主要手拳法方法。然而，其缺点也非常相对来说是，即手拳法损坏大，正因如此肠造口，存活精确度很低。

C. Dixon 拳法

即腹腔调很低位前矫正，或称「经颊癌矫正，是目前不应用领域最多的癌根治拳法，应当上符合于颊膜返折以上的癌。一般要求距齿状线 5 cm 以上，远距切缘距尾端 2 cm 以上，以能根治切掉为应当。」

平面图 3 Dixon 拳法示意平面图

Dixon 称得上各种癌矫正（角化矫正例外）后控便能够比较好的拳法式。

D. York-Mason 拳法

即经骶骨旁途径手拳法，属于癌角化矫正的一种，癌兼具如下条件者可回避作角化切掉：

「位处腹腔调MLT-段；直径在 2 cm 都有，占肠壁周径不应＜30%；大致形态为隆起型，无或仅有浅表溃疡成型；位处粘膜下层，未侵及肌层；病理学特性为颇高、里分化腺癌者。」

至此，可以必需了吧？另外，你认为该题存在争议吗？

其实，排除 A 和 D 不确实难于，关键是 B 和 C。

浏览了站友们在这两个选项上显然激发的分歧，所谓出来无外乎都有几个不足之处：

1. 分析题目的考点，探索考卷题目。

参考著书上说是 Dixon 符合于「距齿状线 5 cm 以上」，属于「＞5 cm」类别；而本题里病患癌距 7 cm，也即距齿状线恰好 5 cm，属于「＝5 cm」类别。故不须采用 Dixon 手拳法，题目选 B。

2. 尊重医学具体，用事实说是话。

当然不个位数 C，因为前几天我们做的一例 Dixon 手拳法，其就是距肛缘 7 cm、直径 3 cm。

3. 质疑参考著书，挖掘出各著书所述不一致。

上面发表文章里引用的素材为 7、8 年制《外科学》参考著书，属于硕士生讲义，而该考卷为考研考卷，以其为守则按说是不会错。然而，在非常权威的专业著书籍《徐家驷外科学》一著书里，对癌 Miles 拳法的所述（直角字词大部分）如下：

「符合于距 5 cm 少于的癌（但相当大，诱发相对来说是，或骨盆狭窄的老年人病患以及诱发少于大者距 7 cm 内亦可行 Miles 手拳法）。」

而对癌 Dixon 拳法的所述（直角字词大部分）如下：

「符合于癌尾端距 5-7 cm 以上的，切掉及肠段后，将食道与腹腔调或肛管在十二指肠内行对端或侧端吻合。该拳法式留存了及肛管括共约肌。若吻合在颊膜返折都有，又称很低位前矫正。」

显然，据此不应必需 C 选项。

当参考著书自相矛盾，所出考卷的「标准题目」是什么已经不极其重要了，不是么？

仍要，编者要强调两点：

1. 牢记要根据拳法里实地来最终决定手拳法手段。

因为，腔调镜检查所测的相距，与手拳法里具体实地的误差可能会有一定出入。

该病例腔调镜下受益的位置误差恰在两种拳法式的临界区，因而更不必轻易就此已确定手拳法手段。拳法前谈话切勿明白沟通好这一点。

2. 尽信著书不如无著书。

一不足之处，知识的更换有受限，著书里所述的方案不一定是这两项的最佳治疗方案，或许已经被替代。

另一不足之处，该病患手拳法手段的必需，除了按照著书里所讲，还要结合病患具体情况，比如患者体质、意愿、诱发程度等各考量来决定。

读到这里，似乎你一定有了自己的判断和思考。医学工作里若相遇类似的患者，似乎你一定能设计者出合理的方案，达到满意的真实感。

本文编者 beta（雪莲园圃 ID：axun_dxy），首发于普外时间，感谢许可权。

参考文献

1. 陈孝平主编，《外科学》（MLT-）（8 年制及 7 年制讲义），人民卫生出版社。

2. 吴孟超，吴在德主编，《徐家驷外科学》，第七版，人民卫生出版社。

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